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    1. 駐馬店正骨醫院

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      糖尿病足保足

      病因:

      1.潰瘍

      糖尿病患者的很多足部并發癥起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合并過高的機械應力,是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復應力作用于一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成,由于缺乏正常的神經保護機制,潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失,導致局部組織柔韌性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外,正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化,造成組織進一步破壞,使得深部組織更易于細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用,足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力,使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加,而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。

      2.感染

      自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞,造成外源細菌侵入?;瘜W趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外,高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長,并阻礙了白細胞的功能。此外,血管疾病可造成抗生素運輸受限,進一步造成細菌清除效率降低,導致局部軟組織感染,甚至骨髓炎的形成。

      3.Charcot關節病

      為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為,失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變;神經血管學說認為,自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱,進而,反復的創傷造成骨破壞與不穩定。

      4.足趾畸形

      運動神經病變導致足內在肌的攣縮,造成典型的爪狀趾畸形。

      臨床表現

      糖尿病足的臨床表現多樣。

      1.神經病變表現

      患肢皮膚干而無汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失,呈襪套樣改變,行走時腳踩棉絮感。

      2.下肢缺血表現

      皮膚營養不良、肌肉萎縮,皮膚干燥彈性差,皮溫下降,色素沉著,肢端動脈搏動減弱或消失 ,患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展,可出現靜息痛,趾端出現壞疽,足跟或跖趾關節受壓部位出現潰瘍,部分患者可肢體感染。

      糖尿病足的輔助檢查:

      1.神經系統檢查

      糖尿病周圍神經病變 (diabetic peripheralneuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。

      1.1 10g尼龍絲檢查法:該方法是較為簡便的感覺神經檢測方法,要具備一根特制的尼龍絲 (其彎曲45°能夠產生10g的壓力)。檢查開始前,通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2~3次,讓患者感受10g尼龍絲產生壓力的正常感覺。測試應對雙側足部進行檢查;每個檢查點施壓時間約2~3s,時間不宜過長;檢查部位應避開胼胝、水皰和潰瘍面等;建議檢測點為第1、3、5趾腹,第1、3、5跖骨頭處,足心,足掌外側,足跟及足背第1、2跖骨間共10個點,患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。

      1.2 震動覺:該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前,首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動,然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關節內側,內外踝 )。

      1.3 踝反射、痛覺、溫度覺:這3種檢查方法,也可以應用于糖尿病周圍神經病變的診斷。

      1.4 神經傳導速度 (nerveconductionvelocity,NCV):過去被認為是DPN診斷的“金標準” ,通常認為有兩項或以上NCV減慢者結合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。

      2.血管病變檢查

      2.1 體檢:通過觸診,捫及股、胭、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變;通過Buerger試驗了解下肢缺血情況 。

      2.2 皮膚溫度檢查:紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法,采用溫度差判斷肢體血供。

      2.3 踝動脈一肱動脈血壓比值,又稱踝肱指 數(anklebrachialindex,ABI):ABI反映的是肢體的血運狀況,正常值為 0.9~1.3,0.71~0.89為輕度缺血,0.5—0.7為中度缺血,<0.5為重度缺血,重度缺血的患者容易發生下肢(趾)壞疽。如果踝動脈收縮壓過高,如高于200 mmHg(1mmHg=0.133kPa)或 ABI>1.3,則應高度懷疑患者有下肢動脈鈣化,部分ABI正?;颊?,可能存在假陰性,可采用平板運動試驗或趾臂指數(TBI)測定來糾正。

      2.4 經皮氧分壓 (transcutaneous oxygenpressure,TcPO2):正常人足背 TcPO2>40mmHg;如 <30mmHg提示周圍血液供應不足 ,足部易發生潰瘍,或已有的潰瘍難以愈合;如 TcPO2:<20mmHg,足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。

      2.5 血管影像檢查:包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影 (MRA)和數字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創、簡便的特點,可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞,適用于血管病變大范圍篩查。CTA和 MRA具有成像清晰的特點,可以顯示血管有無狹窄或閉塞,但準確率低于DSA。對于腎功能正常者,2017年,CTA可作為糖尿病足下肢血管病變的**影像學檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準,可以準確顯示動脈堵塞狀況及側支循環建立情況,對外科**方案的選擇有重要作用。

      **:

      **糖尿病足感染需要細心的創口處理、良好的營養、使用適當的**藥物、良好的血糖控制,以及維持液體和電解質平衡。雖然嚴重感染需住院接受外科急會診、****并穩定病情,但大多數輕度感染和許多中度感染在門診處理并密切隨訪即可。當輕度或中度感染患者在家不能控制好血糖,不能得到或依從正確的傷口護理或減壓,有**必要但不適合在門診進行胃腸外****,或需要盡快接受診斷性檢查或外科會診時,可能需要住院**。

      一些研究已報道采用多學科聯合**方法改善了糖尿病足感染的結局。具體方法包括傷口護理、感染性疾病、內分泌學和外科專業人員的參與。

      1.傷口處理

      糖尿病足感染的局部創口護理通常包括:對結痂和壞死組織的清創、清洗傷口和潰瘍減壓。

      銳性清創術使用解剖刀或剪刀修剪壞死組織,是去除結痂組織和不能存活組織的方法。這種清創術能促進傷口愈合,并去除無活力組織中存在的病原體。然而,對于有明顯血管損傷的患者可能應選酶清創術,因為血管損傷可能會阻礙銳性清創術留下的新創傷的愈合。皮下或深層結構廣泛感染的患者一般都需要外科干預。

      使用傷口敷料能夠吸收滲出物,并創建一個濕潤的環境以促進愈合。2021年,用于**潰瘍的敷料和傷口愈合的產品種類繁多,包括酶類、凝膠、水膠體、蜜劑和含碘或銀鹽的**劑。然而,尚沒有精心設計的研究對這些制劑的**進行評估或對比。避免負重通常比使用特定類型傷口敷料或軟膏更重要。

      糖尿病足傷口減壓是傷口護理的關鍵。已有多種裝置可用于**足部壓力,包括石膏支具或其他的專用鞋類。裝置的選擇應基于傷口位置、感染的嚴重程度以及有無外周動脈疾病。

      2.培養標本的獲取

      無論是否存在感染,微生物都經常定植在下肢創面,因此只對特定患者進行微生物培養。臨床懷疑感染的可能性較低時,不應培養傷口的標本。對于輕度感染患者,耐藥微生物感染的可能性較低時(如,近期未采用抗生素**),通常也不必進行創口微生物培養。然而,若存在中度或重度感染,以及有較大可能發生多重耐藥菌感染的情況下,創口微生物培養往往是有幫助的。理想狀態下,應在經驗性****開始前就獲得培養所需的樣品。然而,在有全身中毒或截肢危險的感染情況下,在獲取手術培養標本前就應進行抗生素**。

      有利于可靠培養的臨床標本包括:膿腫穿刺的吸出物或者對潰瘍進行壞死組織表淺清創后獲得的底部刮除物。從表面拭子培養出的微生物不能可靠地預測深部感染的致病菌。

      在骨髓炎患者中,骨活檢是獲取培養標本的方法。如果需要經皮穿過正常組織獲取標本,在影像學引導下進行。雖然竇道取樣培養檢出金黃色葡萄球菌或沙門菌對預測骨髓炎可能有一定作用,但這類培養通常沒有價值。

      標本應同時行需氧和厭氧菌培養。

      3.手術

      對于重度和多數中度糖尿病足感染患者,有必要請擅長這方面**的外科醫生會診。感染并發膿腫、骨或關節的廣泛受累、出現捻發音、壞死、壞疽或壞死性筋膜炎時,需要外科手術清創**,而且清創術對嚴重膿毒癥患者感染源的控制亦十分重要。早期外科清創的應用已在一項包含112例嚴重糖尿病足感染患者的回顧性研究中進行了闡述。就診時接受外科干預的患者,比術前接受為期3日的靜脈抗生素**的患者,有明顯更低的踝關節以上截肢率。

      除了外科清創術,還可能需要血管重建術(通過血管成形術或旁路移植術)和/或截肢。應根據血管評估來確定所需的手術范圍。

      4.****

      經驗性抗生素**的選擇依據包括:感染的嚴重程度和存在耐藥菌的可能性。

      后期的抗生素**應根據培養和藥敏試驗的結果調整,但并不總是需要覆蓋培養分離出的所有微生物。

      非感染性潰瘍的患者不需要抗生素**。但是,局部傷口護理和潰瘍減壓往往也會使這類患者獲益。

      我們的**方法與IDSA指南中糖尿病足感染的診療一致,且以指南中感染嚴重程度分級為基礎。

      總體上,由于數據過少,難以對糖尿病足感染抗生素**的不同方案的結局進行比較。根據現有的觀察性研究和隨機試驗,似乎并沒有哪一種藥物或聯合用藥優于其他方案。一項系統評價納入了12項對比了糖尿病患者下肢皮膚及軟組織感染的抗生素**方案的研究,分析發現臨床**率為48%-90%不等。上述研究均未表明某種抗生素在**上具有顯著優勢。但隨后的數據表明,具體到替加環素可能不如其他方案有效;一項關于糖尿病足感染患者的隨機雙盲試驗顯示,與厄他培南加或不加萬古霉素相比,替加環素臨床**率較低,未達到預設非劣效性標準[51]。

      5.經驗性**

      輕度感染 — 輕度的糖尿病足感染可以在門診口服**藥物**。輕度感染患者的經驗性**應覆蓋皮膚定植菌群(包括鏈球菌和金黃色葡萄球菌)。對于化膿性感染和有MRSA感染風險的患者,應選擇覆蓋MRSA的藥物。

      我們通常會對此類患者隨訪約1周。彼時,若患者對有抗鏈球菌和甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌作用的藥物無反應,應擴大**譜以覆蓋MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

      中度感染 — 對于累及筋膜的深部潰瘍,經驗性**應覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌(有危險因素時還應覆蓋MRSA)、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌,許多患者可口服給藥。下表中列出了適用的**方案。累及深部組織的廣泛感染患者應接受覆蓋上述病原體的經驗性胃腸外抗生素**。經驗性**不一定要覆蓋銅綠假單胞菌,除非患者有該感染的特定風險,如傷口被浸漬或患者有相關水接觸史。

      重度感染 — 對于有截肢危險或伴發全身中毒反應的糖尿病足感染,應給予胃腸外廣譜抗生素。多數情況下還需要行外科清創。經驗性**應覆蓋鏈球菌、MRSA、需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌。。

      6.靶向**

      如果傷口培養已妥當送檢,則回示后應根據培養和藥敏試驗結果調整抗生素**方案。但是,不一定需要覆蓋培養分離出的所有微生物。****一定要覆蓋毒力較強的菌種,如金黃色葡萄球菌和鏈球菌(A組或B組),但多重菌群感染時,毒力較弱的病菌(如凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌)可能不太重要。此外,如果經驗性**的**明顯,但又培養出此**方案的耐藥菌,此時可能也沒有必要擴大**譜以覆蓋該分離株。相反,如果患者對經驗性**反應不佳,則可能需要擴大**譜以覆蓋所有分離出的微生物。

      對于一開始接受胃腸外**的患者,可以在臨床癥狀改善后轉換為口服**方案。

      7.**持續時間

      抗生素**的持續時間應根據臨床情況個體化決定。輕度感染患者應接受口服抗生素**,并配合細心的傷口護理,直到有證據表明感染已消退(通常需要1-2周)??股夭恍枰趥陂_放的整個時期內持續使用。

      需要外科清創的感染患者在圍手術期應接受靜脈抗生素**。在沒有伴發骨髓炎的情況下,應給予抗生素,同時配合細心的創口護理,直到感染出現消退的跡象(2-4周的**時間通常足夠)。如果靜脈用抗生素**良好,可隨后改用口服制劑完成整個療程。

      需要截肢的患者應在圍手術期接受靜脈抗生素**。如果整個感染區域已完全切除,通常術后短期口服抗生素**(約1周)便足夠。

      8.骨髓炎的注意事項

      與其他類型的糖尿病足感染相似,2021年,在**骨髓炎方面沒有數據支持某種**藥物優于其他方案。其適合的經驗性**方案類似于中至重度糖尿病足感染(表 3)。

      靶向****應根據培養和藥敏試驗結果調整,且理想的是骨活檢獲取的標本。在一項針對糖尿病患者合并趾骨或跖骨頭骨髓炎的回顧性研究中,相比于28例根據拭子培養結果進行**的患者,22例根據骨活檢培養結果進行**的患者更有可能出現骨髓炎**(1年后沒有感染征象且無需手術),**率為82% vs 50%。值得注意的是,行骨組織培養的患者也更有可能接受了包含利福平的**方案,這可能是個混淆變量,限制了對上述結果的理解。針對骨髓炎的**方案詳見其他專題。

      許多足部骨髓炎患者能夠獲益于外科切除術。在一項針對糖尿病足骨髓炎**研究的系統評價中,發現沒有任何一項研究直接對比了外科干預和非外科**。然而,據長期使用抗生素而無手術切除**糖尿病足骨髓炎的研究報道,其成功率與抗生素聯合手術**相當,都為60%-90%。此外,足部分截肢術(如,趾列切除術或經跖骨截肢術)可能會對足部生物力學產生不利的改變,增加將來發生潰瘍的風險。因此,在某些情況下,局限性外科手術清創聯合長期抗生素**可能是合適的。然而,在以下臨床情況時,需選大范圍的外科手術清創或手術切除:

      (1)無其他來源的持續性膿毒癥

      (2)不能接受或耐受合理的抗生素**

      (3)盡管采用了合理的抗生素**,骨髓炎仍進行性惡化

      (4)足部的機械力學特征因廣泛骨質破壞而受損,需要矯正

      (5)需手術閉合軟組織傷口或進行一期閉合

      骨髓炎抗生素**的持續時間取決于殘留受累組織的范圍。

      9.輔助**

      糖尿病足感染的輔助**包括:負壓輔助的創口閉合技術、高壓氧和粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)。

      其中,負壓輔助的創口閉合技術運用頻繁。一項納入342例糖尿病足潰瘍患者的隨機試驗對負壓輔助的創口閉合技術進行了評價,并指出運用這種閉合技術的患者比不用者更常達到潰瘍完全閉合(分別為43% vs 29%)。

      G-CSF在**糖尿病足感染方面的作用尚不清楚。一項針對5項試驗、共167例患者的meta分析發現,外科手術率和截肢率的降低與使用G-CSF有關(與不使用G-CSF比較,RR值分別是:0.38,95%CI 0.21-0.70和0.41,95% CI 0.18-0.95),而不良反應的差異無統計學意義。但G-CSF對感染的消退或改善沒有明確的益處。這項meta分析所納入的研究均為小樣本,而且研究間有明顯的臨床異質性,包括使用不同的抗生素方案、不同的G-CSF制劑和劑量,以及不同的潛在感染程度。在推薦使用G-CSF,或其高額費用在糖尿病足感染的應用中顯示出合理性之前,仍然需要更多的研究數據。

      10.隨訪

      密切隨訪非常重要,可以**糖尿病足感染的持續好轉及評估是否需要調整****方案、進一步的影像學檢查或額外手術干預。傷口愈合和先前升高的炎癥指標的下降可作為臨床好轉的征象,這對骨髓炎而言可能尤其有用。如果超過預期的時間后,感染的臨床表現仍持續存在,則需評估患者**依從性、有無抗生素耐藥、是否漏診更深部的感染(如,膿腫或骨髓炎)或有無缺血等問題。

      對于臨床情況穩定的患者,若1個療程以上的抗生素**感染失敗,部分**支持停藥數日(如48-72小時),以便活檢取樣進行培養及藥敏試驗并提高檢出率。通常情況下這種方法是安全、合理的,但即使在清創前持續抗生素**,深部的培養也往往能得到陽性結果。

      預防:

      1.足部的自我檢查:

      ①每天要進行雙足檢查,觀察足部皮膚顏色、溫度改變,注意看趾甲、趾間、足底部皮膚有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水泡、潰瘍、壞死等,應及時找有經驗的足醫或皮膚科醫師診治,并說明自己患有糖尿病,不要自行處理足部疾患。

      ②用大頭針鈍的一端觸碰足部皮膚,以皮膚凹陷為度,看是否有刺痛感,如果無刺痛感則表示痛覺減退。

      ③將棉簽上的棉花拉出長絲輕輕劃過足背及足底皮膚,看自己是否感覺得到,如果沒有感覺則表示觸覺消失或減退。

      ④用冰涼的金屬體觸碰足部皮膚,看是否感覺到冷涼;用37℃—37.5℃的溫水浸泡雙腳,看是否感覺到溫熱,如沒有感覺,則表示雙腳已有明顯的溫度感覺減退或缺失。

      ⑤用手指輕觸足背靠近足踝處皮膚,尋找有無足背動脈及搏動的強弱,可以與正常人足背部動脈搏動情況進行比較,如摸不到或脈搏很細弱,表示足背動脈供血不足,這種情況常提示在足背動脈上端有大動脈血管狹窄或梗阻。

      2.檢查鞋內異物:每次穿鞋前,一定要仔細檢查鞋內有無堅硬的異物、趾甲屑,鞋的里襯是否平整,以免磨損足部皮膚,導致足損傷。

      3.每天用溫和的肥皂水洗腳:洗腳前用手肘測水溫,與嬰兒洗澡時水溫相近即可,不要用腳測水溫,因為病友的腳不一定能感覺到水是否太燙。洗后用軟毛巾輕輕擦干,腳趾間也要擦干。如果腳易出汗,可以用爽身粉撲在腳上及腳趾間,多余的粉要拂掉。如果足部皮膚干燥,可用羊毛脂涂擦,但不可常用,以免皮膚過度浸軟。

      4.預防外傷:切忌赤腳走路,外出時不可穿拖鞋。選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子,襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質地為佳。冬天使用電熱毯或烤燈時謹防燙傷。若要剪趾甲,應在清洗、擦干后剪,此時趾甲較軟。修剪時要平剪,不要剪得太短和太接近皮膚,也不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度,否則容易損傷甲溝皮膚,造成感染。

      5.做腿部運動對改進下肢血液循環有益:①提腳跟:將腳跟提起、放下,重復20次。②甩腿:一只腳踩于一塊磚上,手扶椅子,前后甩動另一只腳,甩動10次后腳尖著地:踝關節順時針、逆時針方向旋轉20次,然后再換另一只腳,重復做上述動作。③坐椅運動:雙臂交叉于胸前,雙腿分開與肩寬,然后做坐下、起立動作10次。

      6.積極控制血糖,并戒煙:足潰瘍危險性變化及足潰瘍的發生、發展均與血糖密切相關,血糖值是檢驗干預有效與否敏感的指標。因此,足潰瘍的預防和控制應該從監測血糖開始。同時.應積極戒煙,防止因吸煙導致局部血管收縮而進一步促進足潰瘍的發生。

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