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    1. 駐馬店正骨醫院

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      腰椎間盤突出 腰椎間盤突出

      腰椎間盤突出

      病因:

      1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素

      髓核的退變主要表現為含水量的降低,并可因失水引起椎節失穩、松動等小范圍的病理改變;纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。

      2.損傷

      長期反復的外力造成輕微損害,加重了退變的程度。

      3.椎間盤自身解剖因素的弱點

      椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環,修復能力差。在上述因素作用的基礎上,某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素,即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環,造成髓核突出。

      4.遺傳因素

      腰椎間盤突出癥有家族性發病的報道。

      5.腰骶先天異常

      包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發生改變,從而構成椎間盤內壓升高和易發生退變和損傷。

      6.誘發因素

      在椎間盤退行性變的基礎上,某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。

      臨床分型及病理:

      從病理變化及CT、MRI表現,結合**方法可作以下分型。

      1.膨隆型

      纖維環部分破裂,而表層尚完整,此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起,但表面光滑。這一類型經保守**大多可**或**。

      2.突出型

      纖維環完全破裂,髓核突向椎管,**后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋,表面高低不平或呈菜花狀,常需手術**。

      3.脫垂游離型

      破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經根癥狀,還容易導致馬尾神經癥狀,非手術**往往無效。

      4.Schmorl結節

      髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內,一般**腰痛,無神經根癥狀,多不需要手術**。

      臨床表現 
      (一)癥狀

      1.腰痛

      是大多數患者先出現的癥狀,發生率約91%。由于纖維環外層及后縱韌帶受到髓核刺激,經竇椎神經而產生下腰部感應痛,有時可伴有臀部疼痛。

      2.下肢放射痛

      雖然高位腰椎間盤突出(腰2~3、腰3~4)可以引起股神經痛,但臨床少見,不足5%。絕大多數患者是腰4~5、腰5~骶1間隙突出,表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛,在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側,僅少數**型或**旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經痛的原因有三:①破裂的椎間盤產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經根發生化學性炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根,使其靜脈回流受阻,進一步加重水腫,使得對疼痛的敏感性增高;③受壓的神經根缺血。上述三種因素相互關連,互為加重因素。

      3.馬尾神經癥狀:

      向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經,其主要表現為大、小便障礙,會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀,臨床上少見。

      (二)體征

      1.一般體征

      (1)腰椎側凸是一種為**疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側,因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低,所以腰椎彎向患側;反之,如突出物位于脊神經根外側,則腰椎多向健側彎曲。

      (2)腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限,急性期尤為明顯,其中以前屈受限明顯,因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位,并增加對受壓神經根的牽拉。

      (3)壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致,80%~90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯,系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處,可出現沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

      2.特殊體征

      (1)直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥,伸膝,被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度,下肢抬高到60°~70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失,抬高在60°以內即可出現坐骨神經痛,稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,這時再被動屈曲患側踝關節,再次誘發放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大,抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發患側坐骨神經產生放射痛。

      (2)股神經牽拉試驗患者取俯臥位,患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬,使髖關節處于過伸位,當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區域疼痛時,則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2~3和腰3~4椎間盤突出的患者。

      3.神經系統表現

      (1)感覺障礙視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現為皮膚感覺過敏,漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節單側為多,故感覺障礙范圍較??;但如果馬尾神經受累(**型及**旁型者),則感覺障礙范圍較廣泛。

      (2)肌力下降70%~75%患者出現肌力下降,腰5神經根受累時,踝及趾背伸力下降,骶1神經根受累時,趾及足跖屈力下降。

      (3)反射改變亦為本病易發生的典型體征之一。腰4神經根受累時,可出現膝跳反射障礙,早期表現為活躍,之后迅速變為反射減退,腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。

      檢查:

      1.腰椎X線平片

      單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出,但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變,是一種間接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外,X線平片可以發現有無結核、腫瘤等骨病,有重要的鑒別診斷意義。

      2.CT檢查

      可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況,同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況,對本病有較大的診斷價值,目前已普遍采用。

      3.磁共振(MRI)檢查

      MRI無放射性損害,對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以觀察腰椎間盤是否病變,并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像,清晰地顯示椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系,另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。

      4.其他:

      電生理檢查(肌電圖、神經傳導速度與誘發電位)可協助確定神經損害的范圍及程度,觀察治**果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病,起到鑒別診斷作用。

      診斷:

      對典型病例的診斷,結合病史、查體和影像學檢查,一般多無困難,尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的**。如**CT、MRI表現而無臨床癥狀,不應診斷本病。

      **:

      1.非手術療法

      腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術****或**。其**原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位,而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納,**對神經根的壓迫,松解神經根的粘連,消除神經根的炎癥,從而**癥狀。非手術**主要適用于:①年輕、初次發作或病程較短者;②癥狀較輕,休息后癥狀可自行**者;③影像學檢查無明顯椎管狹窄。

      (1)臥床休息初次發作時,應嚴格臥床休息,強調大、小便均不應下床或坐起,這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動,3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效,但較難堅持。**后,應加強腰背肌鍛煉,以減少復發的幾率。

      (2)牽引**采用骨盆牽引,可以增加椎間隙寬度,減少椎間盤內壓,椎間盤突出部分回納,**對神經根的刺激和壓迫,需要專業醫生指導下進行。

      (3)理療和推拿、按摩可**肌肉痙攣,**椎間盤內壓力,但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重,應慎重。

      (4)支持**可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持**。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于**全身各部位的骨關節炎,這些軟骨保護劑具有一定程度的**抗軟骨分解作用?;A研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細胞產生炎性因子,并促進椎間盤軟骨基質成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發現,向椎間盤內注射氨基葡萄糖可以顯著**椎間盤退行性疾病導致的下腰痛,同時改善脊柱功能。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤退行性改變。

      (5)皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效**劑,可以**神經根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射,每周一次,3次為一個療程,2~4周后可再用一個療程。

      (6)髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶,注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間,選擇性溶解髓核和纖維環,而不損害神經根,以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而**癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

      2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術

      通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙,將部分髓核絞碎吸出或激光氣化,從而**椎間盤內壓力達到**癥狀目的,適合于膨出或輕度突出的病人,不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

      3.手術**:

      (1)手術適應證①病史超過三個月,嚴格保守**無效或保守**有效,但經常復發且疼痛較重者;②**發作,但疼痛劇烈,尤以下肢癥狀明顯,患者難以行動和入眠,處于強迫體位者;③合并馬尾神經受壓表現;④出現單根神經根麻痹,伴有肌肉萎縮、肌力下降;⑤合并椎管狹窄者。

      (2)手術方法經后路腰背部切口,部分椎板和關節突切除,或經椎板間隙行椎間盤切除。**型椎間盤突出,行椎板切除后,經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者,需要同時行脊柱融合術。

      近年來,顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小,取得了良好的效果。

      預防:

      腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致,積累傷又會加重椎間盤的退變,因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿,睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度,定期改變姿勢。職業工作中需要常彎腰動作者,應定時伸腰、挺胸活動,并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練,增加脊柱的內在穩定性,長期使用腰圍者,尤其需要注意腰背肌鍛煉,以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物,采用屈髖、屈膝下蹲方式,減少對腰椎間盤后方的壓力。

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